貴社名 (必須)

ご担当者 (必須)

ご連絡先電話番号 (必須)

ご連絡先FAX番号 (任意)

ご連絡先メールアドレス (必須)

事故の原因となった作業日(任意)

損害発見日/時間(任意)

事故発生場所(郵便番号)(任意)

事故発生場所(住所)(任意)

事故内容

どういう作業をしていて、どのような損害が生じたのかの詳細を記入願います。(任意)

添付ファイル(任意)

損害の出た物 (品名 修理金額等)

品名(任意)

購入金額(任意)

所有者(任意)

修理金額(任意)

購入時期(任意)

製品型番(任意)

被害者の要望(任意)

補修業者

業者名(任意)

連絡先(任意)

担当者名(任意)

個人情報保護方針に同意する(個人情報保護方針はこちら)